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Kapitel 08: Spendercharakterisierung

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Kapitel 8

Spendercharakterisierung​

KOMPAKT ZUSAMMENGEFASST​​​ ​

8.1 Zeitpunkt der Untersuchung

Die Organ- und Spendercharakterisierung ist ein stufenweiser Prozess. Befunde, welche vor der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls im Rahmen der Behandlung des Patienten erhoben wurden, können und sollten zur Organ- und Spendercharakterisierung hinzugezogen werden. Generell sind bei der Beurteilung der jeweiligen Organfunktion, die zum Zeitpunkt der Befunderhebung vorliegenden Umstände sowie etwaige im Rahmen der Intensivtherapie durchgeführte Maßnahmen zu berücksichtigen. Gegebenenfalls kann eine Wiederholung der Untersuchung angezeigt sein.

8.2 Anamnese

In der Regel handelt es sich um eine Fremdanamnese mit Hilfe der Angehörigen und des Hausarztes des Verstorbenen, die durch weitergehende Informationen der vorbehandelnden Ärzte ergänzt werden sollte. Da die Anamneseerhebung mit Angehörigen in der Regel immer nur eine Laienbefragung darstellt, ist, um eine maximale Empfängersicherheit gewährleisten zu können, die Einholung von Informationen zur Krankengeschichte über den Hausarzt von immenser Bedeutung. Daher ist es wichtig, vorausschauend, zu den regulären Geschäftszeiten, den Hausarzt zu kontaktieren. 

Die Anamnese erfasst:

  • Vorerkrankungen (inkl. durchgemachte SARS-CoV-2-Infektion)/Voroperationen)
  • ärztliche Behandlung
  • Medikamente/Substanzen
  • Auffälligkeiten in den letzten Monaten (B-Symptomatik) 
  • Zugehörigkeit zu Risikogruppen (HIV/HBV/HCV) 
  • Reiseanamnese
  • Impfanamnese, inkl. SARS-CoV-2-Impfung
  • Vorliegen multiresistenter Keime 
  • Tierbiss/-verletzung
  • Anhaltspunkte für eine Schwangerschaft

8.3 Körperliche Untersuchung

Orientierende körperlichen Untersuchung: (s. Materialien​)

  • auffällige Hautbefunde (Narben, Tumorverdacht, Tätowierungen, Piercings, nicht medizinisch erklärbare Einstichstellen)
  • Lymphknoten (Hals, Achseln, Leisten)
  • übriger körperlicher Befund

Ergeben sich aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, vorliegender Befunde oder des aktuellen Krankheitsverlaufs Hinweise auf besondere, spenderassoziierte Risiken, sind diese durch entsprechende Zusatzuntersuchungen in Zusammenarbeit mit dem DSO-Koordinator abzuklären.

8.4 Labor

Organisation durch Krankenhaus:

  • Blutgruppe (serologische Blutgruppenbestimmung und Bedside-Test) 
  • arterielle Blutgase unter optimalen Beatmungsparametern (mit Messung bei aktuellem FiO und FiO2 1,0 über 10 Minuten), z. B. aus der Präoxygenierungsphase des Apnoetests
  • Blutbild (evtl. Differenzialblutbild, falls automatisiert verfügbar) 
  • Blutzucker
  • Urinstatus (inklusive Ausschluss Proteinurie) und -sediment
  • klinische Chemie:
    Natrium, Kalium, Kreatinin i.S., Harnstoff i. S., Amylase, Lipase, HbA1c, alkalische Phosphatase, ASAT (GOT), ALAT (GPT), γ-GT, Bilirubin (gesamt und direkt), LDH, CK, CK-MB oder Troponin T/I, Albumin/Gesamtprotein, Quick, PTT, INR, Fibrinogen AT III, C-reaktives Protein (CRP), Procalcitonin

8.5 Infektionsdiagnostik

Organisation durch das Krankenhaus:

  • infektiologische Diagnostik von Blutkulturen, Trachealsekret, Abstrichen
  • SARS-CoV-2-NAT aus oberen und ggf. unteren Atemwegen (Lungenallokation oder stationärer Aufenthalt > 7 Tage)

Organisation durch die Koordinierungsstelle:

Vor Meldung an ET:

  • serologische Bestimmung von Anti-HIV 1 und 2 incl. HIV-p24 Antigen, HBsAG, Anti-HBc, Anti-HCV und Anti-CMV, ggf. bei Risikoprofil: HIV-, Hepatitis C-NAT

Zeitnah nach einer realisierten Organspende:

  • serologische Bestimmung von Antikörpern gegen EBV, Toxoplasmose und Treponema pallidum (Lues)
  • sofern nicht bereits vor Entnahme geschehen: HCV- und HEV-NAT

8.6 Befunde aus apparativer Diagnostik

Bei jedem Verstorbenen ist folgende apparative Diagnostik durchzuführen, sofern nicht bereits aktuelle Vorbefunde gegebenenfalls auch in Form eines CTs oder MRTs vorliegen:

  • Röntgen Thorax (1 m Abstand)
  • Ultraschall des Abdomens
  • 12-Kanal-EKG

Abhängig davon, welche Organe entnommen werden sollen, ist folgende Zusatzdiagnostik durchzuführen:

  • Echokardiographie, ggf. transösophageal
  • Bronchoskopie (diese kann gegebenenfalls auch im Rahmen der Organentnahme durchgeführt werden)

Die Dokumentation der Untersuchungsergebnisse erfolgt mittels der hierfür entwickelten Befundbögen (s. Materialien). Wenn gewünscht, kann die Dokumentation direkt elektronisch in die vom DSO-Koordinator zur Verfügung gestellten DSO.isys web​-Formulare erfolgen, die dann digital in das DSO.isys web-Programm übertragen werden. So werden Übertragungsfehler von z.B. handschriftlich ausgefüllten Befundbögen vermieden, genauso wie Nachfragen, da auf den Befundbögen alle für eine Spende relevanten Daten abgefragt werden. Alternativ können krankenhausinterne Befundbögen verwendet werden.

8.7 Weiterführende Untersuchungen

Ergibt sich aufgrund der Ergebnisse der Untersuchungen nach Beurteilung des DSO-Koordinators – gegebenenfalls unter Hinzuziehung eines Arztes des Entnahmekrankenhauses und/oder des Transplantationszentrums – die Notwendigkeit weitergehender diagnostischer Maßnahmen (z.B. MRT/CT/Koronarangiographie), so führt das Krankenhaus diese Zusatzdiagnostik durch.

Jeder auffällige Befund, bei dem der V.a. Malignität oder eine übertragbare Infektionskrankheit besteht bzw. diese nicht ausgeschlossen werden, muss soweit möglich, mit weiterführender Diagnostik abgeklärt werden, um eine entsprechende Empfängersicherheit gewährleisten zu können.

Kann eine apparative Untersuchung aufgrund der Infrastruktur des Krankenhauses nicht durchgeführt werden, muss eine Einzelfallentscheidung durch den DSO-Koordinator bezüglich der weiteren Vorgehensweise getroffen werden.

Inhalte

Jede Transplantation birgt neben dem grundsätzlichen immunologischen Risiko einer Abstoßung auch Risiken im Hinblick auf die potenzielle Übertragung von malignen Erkrankungen, Infektionskrankheiten, genetisch bedingten Erkrankungen oder toxischen Schädigungen.

Ziel der Spendercharakterisierung ist es, diese gesundheitlichen Risiken durch Beschreibung und Einhaltung notwendiger Qualitäts- und Sicherheitsstandards bei der Organ- und Spendercharakterisierung für den Empfänger so gering wie möglich zu halten.

8.1 Zeitpunkt der Untersuchung

Die Organ- und Spendercharakterisierung ist ein stufenweiser Prozess. Befunde, welche vor der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls im Rahmen der Behandlung des Patienten erhoben wurden, können und sollten zur Organ- und Spendercharakterisierung hinzugezogen werden. Generell sind bei der Beurteilung der jeweiligen Organfunktion die zum Zeitpunkt der Befunderhebung vorliegenden Umstände sowie etwaige im Rahmen der Intensivtherapie durchgeführte Maßnahmen zu berücksichtigen. Gegebenenfalls kann eine Wiederholung der Untersuchung angezeigt sein.

Die Erhebung der Anamnese, die körperliche Untersuchung sowie eine Reihe von weiteren Laboruntersuchungen und apparativen Diagnostiken stellen die Basis der Organ- und Spendercharakterisierung dar.

Materialien 

Die erhobenen Befunde dienen als medizinische Entscheidungsgrundlage für:

  • weiterführende diagnostische Maßnahmen
  • den Umfang der Organspende
  • den Empfängerschutz
  • die Allokation
  • die Akzeptanz des vermittelten Organs

Sowohl die Befunde, die im Verlauf der Behandlung der Grunderkrankung erhoben wurden, als auch die Befunde, die gezielt im Rahmen der Vorbereitung einer Organspende nach Feststellung des Todes ergänzt wurden, sind maßgeblich. Da im Bereitschaftsdienst oft nicht mehr alle der aufgeführten Laborbestimmungen und apparativen Untersuchungstechniken möglich sind, sollte der diagnostische Umfang frühestmöglich, z.B. im Rahmen der allgemeinen Beratung mit der DSO besprochen werden.

HINWEIS 
Maßnahmen, welche ausschließlich der Vorbereitung einer Organentnahme (z.B. Blutentnahmen oder sonstige invasive Maßnahmen) dienen, dürfen erst und nur dann vorgenommen werden, wenn der irreversible Hirnfunktionsausfall festgestellt worden ist und eine Zustimmung zur Organentnahme vorliegt. 

8.2 Anamnese

In der Regel handelt es sich um eine Fremdanamnese mit Hilfe der Angehörigen und des Hausarztes des Verstorbenen, die durch weitergehende Informationen der vorbehandelnden Ärzte ergänzt werden sollte.

Es sollte immer der Kontakt zum Hausarzt hergestellt werden, weil die Anamnese mit den Angehörigen eine Laienbefragung darstellt.

Da der Hausarzt in der Regel nur zu den regulären Geschäftszeiten zu erreichen ist, ist es wichtig, diesen frühzeitig zu kontaktieren.

Die Anamnese erfasst:

  • Vorerkrankungen/Voroperationen

    insbesondere Diabetes, Bluthochdruck, Koronare Herzerkrankung, Infektions- und Tumorerkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems/neurologische und psychiatrische Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Voroperationen inklusive Details zu Diagnose und Histologie, Bluterkrankungen/Blutgerinnungsstörungen, durchgemachte SARS-CoV-2-Erkrankung

  • ​die bisherige ärztliche Behandlung

  • Medikamente/Substanzen
  • Auffälligkeiten in den letzten Monaten (B-Symptomatik)
  • Zugehörigkeit zu Risikogruppen (HIV/HBV/HCV)
    • Prostitution
    • häufig wechselnde Sexualpartner (in den letzten 12 Monaten)
    • Sexualpartner mit HIV, HBV oder HCV oder Risikofaktoren dafür (in den letzten 12 Monaten)
    • Aufenthalt in Strafanstalt (in den letzten 12 Monaten)
    • gleichgeschlechtlicher Sex mit Männern (in den letzten 12 Monaten)
    • Kinder HIV-positiver oder -gefährdeter Mütter (insbesondere jünger als 18 Monate alt oder in den letzten 12 Monaten gestillt)
    • Langzeitaufenthalt in Gebieten mit hoher HIV-, HBV- oder HCV-Prävalenz
    • andere Hinweise für erhöhtes Risiko (z.B. Kontakt mit offenen Wunden/Blut/ Schleimhäuten von HIV-/HBV-/HCV-gefährdeten Personen, pos. Treponema pallidum-Nachweis, jeglicher V.a. mögliche »window period«-Infektion)
  • Reiseanamnese
    Das Reiseverhalten hat sich wesentlich verändert. So finden immer mehr Reisen in ferne Länder mit einem anderen Erregerspektrum statt. Zudem ist zu beachten, dass sich durch die Klimaveränderung das Verbreitungsgebiet bestimmter Infektionskrankheiten (z.B. West Nile Fever), verändert. Die sorgfältige Reiseanamnese ist daher zur Einschätzung eines möglichen Transmissionsrisikos von Bedeutung.
  • Impfanamnese
    Impfungen mit Lebendvakzinen können im potenziellen Spender noch 4 Wochen nach erfolgter Impfung virulent sein und daher mit Organen und Geweben übertragen werden.
    • Varizellen
    • Masern
    • Mumps
    • Röteln
    • Pocken
    • Gelbfieber
    • Influenza (falls inhaliert)
    • Salmonella typhi (falls oral)
    • Rotavirus
    • Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
    • Cholera (falls oral)
    • Polio (falls oral)

Zusätzlich zu den bekannten Lebendimpfstoffen ist der SARS-CoV-2-Impfstatus zu erfragen (Datum, Impfstoff) sowie eventuelle Komplikationen, die sich aus der Impfung ergeben haben.

  • Vorliegen multiresistenter Keime
  • Tierbiss/-verletzung
  • Anhaltspunkte für eine Schwangerschaft

Die Erhebung und Dokumentation der anamnestischen Daten erfolgt mittels des hierfür entwickelten Fragebogens (s. Materialien: Spender-Anamnesebogen).

8.3 Körperliche Untersuchung

Bei der orientierenden körperlichen Untersuchung werden auffällige Hautbefunde (Narben, Tumorverdacht, Tätowierungen, Piercings, nicht medizinisch erklärbare Einstichstellen), Lymphknoten (Hals, Achseln, Leisten) sowie der übrige körperliche Befund erfasst.

Die Dokumentation der körperlichen Untersuchung erfolgt mittels des hierfür entwickelten Befundbogens (s. Materialien: Orientierende körperliche Untersuchung).

Soweit die Anamnese und körperliche Untersuchung nicht durch einen ärztlichen DSO-Koordinator vorgenommen werden kann, ist sie durch einen Arzt des Krankenhauses durchzuführen. Dieser wird hierbei durch den DSO-Koordinator unterstützt. Die Befunde sind zu dokumentieren und der Koordinierungsstelle (DSO) zur Verfügung zu stellen (s. Materialien: Befunderhebung​​).

Ergeben sich aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, vorliegender Befunde oder des aktuellen Krankheitsverlaufs Hinweise auf besondere, spenderassoziierte Risiken, sind diese durch entsprechende Zusatzuntersuchungen in Zusammenarbeit mit dem DSO-Koordinator abzuklären.

8.4 Labor

8.4.1 Organisation durch Krankenhaus:

  • Blutgruppe (serologische Blutgruppenbestimmung und Bedside-Test)
  • arterielle Blutgase unter optimalen Beatmungsparametern (mit Messung bei aktuellem FiO2 und FiO2 1,0 über 10 Minuten), z.B. aus der Präoxygenierungsphase des Apnoetests
  • Blutbild, evtl. Differentialblutbild falls automatisch gemessen verfügbar
  • Blutzucker
  • Urinstatus (inklusive Ausschluss Proteinurie) und -sediment
  • Klinische Chemie
    • Natrium
    • Kalium
    • Kreatinin i. S.
    • Harnstoff i. S.
    • Amylase
    • Lipase
    • HbA1c
    • alkalische Phosphatase
    • ASAT (GOT)
    • ALAT (GPT)
    • γ-GT
    • Bilirubin (total und direkt)
    • LDH
    • CK
    • CK-MB oder Troponin T/I
    • Albumin/Gesamtprotein
    • Quick
    • PTT, INR
    • Fibrinogen/AT III
    • C-reaktives Protein (CRP), Procalcitonin

8.4.2 Organisation durch Koordinierungsstelle (DSO)

Gewebetypisierung: Für die Organallokation sind Bestimmungen der Gewebemerkmale zwischen Spender und Empfänger erforderlich. Die hierfür notwendigen Untersuchungen beim Spender werden nach abschließender Todesfeststellung und Einwilligung zur Organspende durch die Koordinierungsstelle (DSO) in dafür zugelassenen Laboren beauftragt.​


8.5 Infektionsdiagnostik

Zum Empfängerschutz ist eine sorgfältige Infektionsdiagnostik beim Organspender obligat. Die DSO unterstützt das Krankenhaus bei der Organisation erforderlicher infektiologischer Untersuchungen, die im Rahmen der Organspende veranlasst werden müssen (z.B. Blutkultur, Trachealsekret).

Bei allen Spendern muss mittels Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT) Untersuchung eines Nase-/Rachenabstrichs eine SARS-CoV-2-Infektion ausgeschlossen werden. Diese darf zum Zeitpunkt der Organexplantation nicht länger als 72 Stunden zurückliegen. Ist die Lunge für eine Transplantation geeignet oder beträgt die Dauer des stationären Aufenthaltes mehr als sieben Tage, muss zusätzlich eine NAT aus Trachealsekret oder einer bronchoalveolären Lavage initiiert werden. Eine akute SARS-CoV-2-Infektion schließt eine Organspende aus.

Gesondert wird durch die Koordinierungsstelle eine weiterführende infektiologische Diagnostik im Referenzlabor veranlasst. Vor der Meldung der zur Transplantation geeigneten Organe erfolgt bei allen Spendern die serologische Bestimmung von Anti-HIV 1 und 2 incl. HIV-p24 Antigen, HBsAG, Anti-HBc, Anti-HCV und Anti-CMV. Weist der Spender ein Risikoprofil für eine HIV-, Hepatitis C-Erkrankung auf, wird vor der Organexplantation zusätzlich eine NAT zum Ausschluss einer Infektion im diagnostischen Fenster durchgeführt.

Zeitnah nach einer realisierten Organspende werden Antikörper gegen EBV, Toxoplasmose und Treponema pallidum (Lues) bestimmt, um gegebenenfalls eine präemptive Therapie bei den Empfängern einzuleiten.

Des Weiteren wird das Spenderblut nach stattgehabter Organentnahme vom Referenzlabor – sofern nicht bereits vor Entnahme geschehen – mittels NAT auf eine Infektion mit HIV, HCV und HEV getestet.

Infektiologische Diagnostik im Rahmen einer Organspende

8.6 Befunde aus apparativer Diagnostik

Bei jedem Verstorbenen ist folgende apparative Diagnostik durchzuführen, sofern nicht bereits aktuelle Vorbefunde gegebenenfalls auch in Form eines CTs oder MRTs vorliegen:

  • Röntgen Thorax (1m Abstand)
  • Ultraschall des Abdomen
  • 12-Kanal-EKG

Abhängig davon, welche Organe entnommen werden sollen, ist folgende Zusatzdiagnostik durchzuführen:

  • Echokardiographie, gegebenenfalls transösophageal
  • Bronchoskopie (diese kann gegebenenfalls auch im Rahmen der Organentnahme durchgeführt werden)

Die Dokumentation der Untersuchungsergebnisse erfolgt mittels der hierfür entwickelten Befundbögen für Sonographie, Echokardiographie und Bronchoskopie. Wenn gewünscht, kann die Dokumentation direkt elektronisch in die vom DSO-Koordinator zu Verfügung gestellten DSO.isys web-Formulare erfolgen, die dann digital in das DSO.isys web​-Programm übertragen werden. So werden Übertragungsfehler von z.B. handschriftlich ausgefüllten Befundbögen vermieden, genauso wie Nachfragen, da auf den Befundbögen alle für eine Spende relevante Daten abgefragt werden (s. Materialien​).

8.7 Weiterführende Untersuchungen

Ergibt sich aufgrund der Ergebnisse der vorgenannten Untersuchungen nach Beurteilung des DSO-Koordinators – gegebenenfalls unter Hinzuziehung eines Arztes des Entnahmekrankenhauses und/oder des Transplantationszentrums – die Notwendigkeit weitergehender diagnostischer Maßnahmen (z.B. MRT/CT/Koronarangiographie), so führt das Krankenhaus diese Zusatzdiagnostik auf Anfrage durch die Koordinierungsstelle (DSO) durch.

Jeder auffällige Befund, bei dem der V.a. Malignität oder eine übertragbare Infektionskrankheit besteht bzw. diese nicht ausgeschlossen werden, muss, soweit möglich, mit weiterführender Diagnostik abgeklärt werden, um eine entsprechende Empfängersicherheit gewährleisten zu können. Werden z.B. in der Sonographie des Abdomens in der Leber hypodense Areale beschrieben, die nicht sicher einem benignen Geschehen zuordenbar sind, muss z.B. mittels eines Kontrastmittel-CTs des Abdomens weitere diagnostische Sicherheit zum Ausschluss von ​Malignität angestrebt werden.

Die dabei erhobenen Befunde sind zu dokumentieren und dem DSO-Koordinator zur Verfügung zu stellen. Kann eine apparative Untersuchung aufgrund der Infrastruktur des Entnahmekrankenhauses nicht durchgeführt werden, muss eine Einzelfallentscheidung durch den DSO-Koordinator bezüglich der weiteren Vorgehensweise getroffen werden.

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