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Kapitel 02: Spenderidentifizierung

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Kapitel 2

Spende​ridentifiz​ierung​

KOMPAKT ZUSAMMENGEFASST

2.1 Spendererkennung

Das Entnahmekrankenhaus ist für die Spendererkennung verantwortlich.

Die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Spendererkennung gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 3  Transplantationsgesetz (TPG)​​ empfiehlt bereits vor Entscheidung einer Therapiebegrenzung, ein orientierendes Gespräch mit den entscheidungsbefugten Angehörigen hinsichtlich Organspendewunsch des Patienten zu führen (s. 06. Entscheidungsbegleitung).

Die Richtlinie Spendererkennung der Bundesärztekammer beschreibt detailliert diesen Verantwortungsbereich und richtet sich speziell an Transplantationsbeauftragte und an Ärzte in den Entnahmekrankenhäusern.

Bestehen bei der Spendererkennung im Akutprozess Unklarheiten zu diesem Thema, bietet die DSO bereits in diesem Stadium als Unterstützungsangebot​ eine allgemeine Beratung an (s. 01. Unterstützungsangebot).

Soll retrospektiv - z.B. als qualitätssichernde Maßnahme zur Optimierung hausinterner Abläufe – die Spenderidentifizierung evaluiert werden, bietet die DSO Unterstützung​ an (s. 01.2.3. Technische Unterstützung).

2.2 Spendereignung

2.2.1 Allgemeines zur Spendereignung

Gemeinsam klären Entnahmekrankenhaus und Koordinierungsstelle die Spender- und Organeignung (s. 01. Unterstützungsangebot).​

Bindend hierzu ist die Richtlinie Empfängerschutz der Bundesärztekammer gemäß § 16 Abs. 1 S 1 Nr. 4a) und b) TPG​ zur medizinischen Beurteilung von Organspendern und zur Konservierung von Spenderorganen​, die dem Schutz der Organempfänger in der Transplantationsmedizin dient.

Jeder potenzielle Organspender birgt das Risiko, Infektionen, maligne Tumore, genetisch bedingte Erkrankungen oder toxische Schädigungen in sich zu tragen, daher ist eine detaillierte Evaluation des potenziellen Spenders von großer Bedeutung.

Generell gibt es keine obere Altersgrenze.

Eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit der Koordinierungsstelle zur Klärung der Spendereignung ist vor allem bei komplexen medizinischen Situationen sinnvoll.

2.2.2 Kontraindikationen für eine Spende

Nur wenige Diagnosen bedingen einen generellen Ausschluss einer Organspende.

Aktuelle absolute Kontraindikationen für eine Organspende sind unbehandelbare System- oder Infektionserkrankungen, die eine vitale Bedrohung für die Empfänger darstellen.

2.2.3 Erweiterte Spenderkriterien

Funktionseinschränkungen einzelner Organe oder bestimmte Vorerkrankungen beim Spender stellen erweiterte Spenderkriterien dar und können eine erschwerte Vermittelbarkeit dieser Organe bedingen bzw. einzelne Organsysteme ausschließen.

2.2.4 Sonderfall SARS-CoV-2/COVID-19

Bemerkung: Aufgrund des kontinuierlichen Erkenntniszuwachses und ständiger Aktualisierung entsprechender internationaler Empfehlungen, sollte bei allen Fragen in Zusammenhang mit einer bestehenden oder zurückliegenden SARS-CoV-2-Infektion oder -Impfung frühzeitig Kontakt mit der DSO aufgenommen werden.

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2.1 Spendererkennung 

Die Erkennung eines möglichen Spenders ist der erste entscheidende Schritt im gesamten Organspendeprozess.

Das Entnahmekrankenhaus ist für die Spendererkennung verantwortlich.

Das Thema Organspende sollte rechtzeitig mit den Angehörigen unter Berücksichtigung der Situation des jeweiligen Einzelfalls angesprochen werden. Über die letzten Jahre hat hier ein Paradigmenwechsel in Bezug aus das Ansprechen des Themas Organspende gegenüber den Angehörigen stattgefunden. Die frühere Empfehlung, das Thema Organspende in der Regel erst nach festgestelltem irreversiblen Hirnfunktionsausfall bei den Entscheidungsträgern anzusprechen, ist durch die Richtlinie Spendererkennung der Bundesärztekammer​ aufgehoben worden. Bereits vor Entscheidung einer Therapiebegrenzung ist ein orientierendes Gespräch mit den entscheidungsbefugten Angehörigen hinsichtlich des Organspendewunsches des Patienten zu führen (s. 06. Entscheidungsbegleitung). Wann genau der ideale Zeitpunkt für dieses Gespräch ist, muss situativ vom Behandelnden entschieden werden. Es bietet sich z.B. bei einem Prognosegespräch an, spätestens jedoch bevor ein palliatives Therapieregime eingeleitet wird.

Es muss sichergestellt werden, dass der Patientenwille umgesetzt wird. Solange eine Organspende nicht ausgeschlossen ist, müssen intensivmedizinische Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Organfunktionen erfolgen. Ist der Wunsch des Patienten bezüglich einer Organspende nicht bekannt, werden die Patientenvertreter und entscheidungsbefugten Angehörigen gebeten, sich zu dem Thema Gedanken zu machen. In dem Gespräch soll transparent auf die unterschiedlichen weiteren Optionen und deren Folgen hingewiesen werden. Auch die weiteren erforderlichen Maßnahmen bei einem Organspendewunsch sollen dargelegt werden, ebenso die Möglichkeit, dass der irreversible Hirnfunktionsausfall möglicherweise nicht nachgewiesen werden kann. Gerade in diesen Situationen kann es hilfreich sein, mehrere Gespräche zu führen, sodass die Entscheidungsträger in geschützter Atmosphäre Bedenkzeit haben.

Von entscheidender Bedeutung ist, dass das behandelnde Team für das Thema Organspende sensibilisiert ist und mit entsprechenden klinischen Zeichen vertraut ist, die auf die Entwicklung oder den Eintritt des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls hinweisen können. Hierzu gehören insbesondere:

  • das nicht pharmakologisch verursachte Erlöschen der Hirnstammreflexe (z.B. Erweiterung und Lichtstarre der Pupillen oder fehlende Reaktion beim endotrachealen Absaugen)
  • das nicht durch Relaxierung verursachte Erlöschen einer Spastik oder das Auftreten einer Muskelhypotonie
  • ein Ausfall der Temperaturregulation mit Hypothermie
  • eine Polyurie in Folge eines zentralen Diabetes insipidus
  • ein plötzlicher, deutlicher Blutdruckanstieg bei gleichzeitiger Bradykardie (Cushing-Reflex)
  • ein therapieresistenter Hirndruckanstieg
  • der Ausfall der Spontanatmung

Zunehmend sind die behandelnden Ärzte mit dem Thema Patientenverfügung konfrontiert. Eine Patientenverfügung schließt eine Organspende nicht automatisch aus.

Liegt eine Patientenverfügung vor, die weitere lebenserhaltene Maßnahmen untersagt und ist gleichzeitig die Spendebereitschaft des Patienten in Form eines Organspendeausweises dokumentiert, so müssen sehr differenziert verschiedene Fallkonstellationen unterschieden werden. Wird z.B. der irreversible Hirnfunktionsausfall vermutet, ist der in der Patientenverfügung ausgedrückte Wunsch nach Therapiebegrenzung mit der Bereitschaft zur Organspende und der dafür erforderlichen kurzzeitigen Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen vereinbar. Anders kann die Situation bei möglicherweise bevorstehendem irreversiblem Hirnfunktionsausfall sein. Hier sollte eine Entscheidung mit dem Patientenvertreter und den Angehörigen des Patienten gesucht werden, immer mit dem Anspruch, den Patientenwillen festzustellen.

Verhältnis von Patientenverfügung und Organspendeerklärung, (Dtsch Arztebl 2013; 110(12): A-572/B-508/C-508)

Entstehen bei der Spendererkennung im Akutprozess konkrete Fragen, bietet die DSO bereits in diesem Stadium eine allgemeine Beratung als Unterstützungsangebot an (s. 01. Unterstützungsangebot).

Soll retrospektiv, z.B. als qualitätssichernde Maßnahme zur Optimierung hausinterner Abläufe, die Spenderidentifizierung für eine bestimmte Zeitspanne evaluiert werden, steht „DSO-TransplantCheck“ zur Verfügung. Mit diesem Programm, das kostenlos von der Website der DSO heruntergeladen werden kann, ist es möglich, retrospektiv die Patienten mit definierten Diagnosen, die auf einen schweren Hirnschaden hinweisen, und die im Krankenhaus verstorben sind, herauszufiltern. In Einzelfallanalysen hausintern bzw. mit Unterstützung der DSO (s. 01. Unterstützungsangebot)  kann retrospektiv analysiert und diskutiert werden, ob und aus welchen Gründen ein potenzieller Spender im Akutprozess nicht erkannt wurde. 

2.2 Spendereignung

2.2.1 Allgemeines zur Spendereignung

Gemeinsam klären Entnahmekrankenhaus und Koordinierungsstelle die Spender- und Organeignung. (s. 01. Unterstützungsangebot).​

Bindend hierzu ist die Richtlinie Empfängerschutz der Bundesärztekammer, die dem Schutz der Organempfänger in der Transplantationsmedizin dient.

Jeder Organspender birgt das Risiko, Infektionen, maligne Tumore, genetisch bedingte Erkrankungen oder toxische Schädigungen in sich zu tragen, die im Rahmen der Transplantation auf die Empfänger übertragen werden können. Daher ist eine detaillierte Evaluation des potenziellen Spenders von großer Bedeutung.

Infektionen mit unbekannten bzw. multiresistenten Keimen und Malignome in der Vorgeschichte bzw. neu diagnostiziert sind die beiden häufigsten Diagnosegruppen, bei denen die Spendereignung diskutiert werden muss.

Das Thema Spendereignung unterliegt einem ständigen Wandel: Noch vor wenigen Jahren bestand z.B. bei einem Mammakarzinom keine Spendereignung, aktuell ist unter bestimmten Umständen (Dauer des tumorfreien Intervalls, TNM- Klassifikation und regelhaft durchgeführte Nachsorge) eine Organspende möglich.

Generell gibt es keine obere Altersgrenze für eine Organspende. Der älteste Organspender in Deutschland war 98 Jahre alt. Das biologische Alter ist vorrangig zu dem kalendarischen Alter. Letztendlich wird aus der Summe aller Befunde (Anamnese, Labor, apparative Diagnostik, körperliche Untersuchung) entschieden, ob für die einzelnen Organsysteme eine Spendereignung besteht. Ein akutes Organversagen z.B. nach Reanimation ist in der Regel reversibel und schließt die Spendereignung nicht aus, ebenso wenig wie ein Organersatzverfahren (z.B. ECMO oder Hämofiltration) im Rahmen eines akuten reversiblen  Organversagens.

Hinweis

Wenn möglich, sollte bei Intensivpatienten frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden, um bei geplanter Darmentnahme die Darmmukosa zu erhalten.

Eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit der Koordinierungsstelle zur Klärung der Spendereignung ist vor allem bei komplexen medizinischen Situationen sinnvoll.

Wichtig

Um qualifiziert über die Spendereignung entscheiden zu können, ist es die Aufgabe der Ärzte in den Entnahmekrankenhäusern bzw. der Transplantationsbeauftragten, frühzeitig:


  • Kontakt zu dem behandelnden Hausarzt aufzunehmen und nach Vormedikation und Vorbefunden zu fragen (alte Arztbriefe etc. - Achtung: In der Regel sind Hausärzte nur zu den regulären Geschäftszeiten erreichbar.)
  • suspekte Befunde (z.B. ein hyperdenses Areal als Zufallsbefund bei der Sonographie des Abdomens), bei dem eine Malignität nicht sicher ausgeschlossen werden kann, weiter abzuklären
  • eine Fremdanamnese mit den Angehörigen zu erheben, um weitere mögliche Risiken für den Empfänger zu eruieren (z.B. Aufenthalt in einem Risikogebiet)

(Hinweis: Maßnahmen, die ausschließlich dem Zwecke der Organspende dienen, dürfen erst nach festgestelltem irreversiblen Hirnfunktionsausfall und Einwilligung erfolgen.)

(Hinweis: In der Richtlinie Empfängerschutz der Bundesärztekammer wurde neu zur Erhebung und Dokumentation einer vollständigen Anamnese der Verweis auf § 7 Abs. 2 TPG eingefügt, der die Verpflichtung zur unverzüglichen Auskunft der Voruntersucher präzisierend beschreibt.)

Der Prozess der stufenweisen Organ- und Spendercharakterisierung beginnt mit der Anamnese und der Erhebung und Dokumentation der klinischen Angaben (s. DSO-Verfahrensanweisungen). Jeder neu erhobene Befund muss hinsichtlich Empfängergefährdung beurteilt werden, auch Befunde, die nach Abschluss der Spende eingehen, müssen von den Entnahmekrankenhäusern an die DSO übermittelt werden, da diese, abhängig von den erhobenen Befunden, ggf. umgehend an die Empfängerzentren weitergeleitet werden müssen (s. 10. Qualitätssicherung).


​HINWEIS 

Gemäß Anlage 1a der Richtlinie Empfängerschutz der Bundesärztekammer sind die nachfolgenden klinischen Angaben zu dokumentieren:

  • Temperatur
  • Diurese
  • Blutdruck und zentralvenöser Druck
  • Medikation, insbesondere Katecholamine und Antiinfektiva
  • andere für die Organfunktion bedeutsame Arzneimittel
  • Bluttransfusionen seit Krankenhausaufnahme
  • Vorausgegangene hypotensive Perioden sowie Kreislaufstillstand und durchgeführte Reanimation
  • Angaben zur enteralen Ernährung (bei Darm- und kombinierten Transplantationen unter Einschluss des Darms)

Wurde ein Spender an Eurotransplant gemeldet, entscheiden in letzter Instanz die Transplantationszentren über die Akzeptanz der Organe.

2.2.2 Kontraindikationen für eine Spende

Nur wenige Diagnosen bedingen einen generellen Ausschluss der Organspende. Oftmals ist es die Summe verschiedener Faktoren (z.B. aktuelle klinische Situation zusammen mit entsprechenden Begleit-/Vorerkrankungen), die zu einer fehlenden Akzeptanz des Spenders führen.

Absolute Kontraindikationen für eine Organspende sind unbehandelbare System- oder Infektionserkrankungen, die eine vitale Bedrohung für die Empfänger darstellen:

  • HIV-Erkrankung (Organspende im Rahmen klinischer Studien für ausgewählte Empfänger möglich)
  • floride Tuberkulose
  • gesicherte und nicht sanierte Sepsis (mit nachgewiesenen multiresistenten Keimen)
  • nicht behandelbare Infektionen (z.B. Tollwut, Creutzfeld-Jakob)
  • nicht kurativ behandeltes Malignom (Ausnahme: speziell Haut- und primäre Hirntumore)
  • Enzephalitis/Meningitis mit unbekanntem Erreger

2.2.3 Erweiterte Spenderkriterien

Funktionseinschränkungen einzelner Organe oder bestimmte Vorerkrankungen beim Spender stellen erweiterte Spenderkriterien dar und können eine erschwerte Vermittelbarkeit dieser Organe bedingen bzw. einzelne Organsysteme ausschließen.

Beispiele hierfür sind:

  • Virushepatitiden HBV oder HCV
  • Sepsis mit positiver Blutkultur
  • Enzephalitis/Meningitis mit bekanntem Erreger
  • maligne Tumore in der Anamnese
  • Drogenabhängigkeit

Weitergehende Informationen zur Spendereigung sind im "Guide to the Quality and Safety of Organs for Transplantation“ zu finden. Hierbei handelt es sich um ein regelmäßig aktualisiertes Dokument, das von einer Expertengruppe beim Europarat erstellt wird. Als Handreichung gibt es detaillierte Empfehlungen, wenn Fragen zur Spendereignung nicht eindeutig zu beantworten sind. Der Guide kann auf der Website des EDQM nach einer gebührenfreien Registrierung heruntergeladen werden.

2.2.4 Sonderfall SARS-CoV-2/COVID-19

Bemerkung: Durch den kontinuierlichen Erkenntniszuwachs und die ständige Aktualisierung entsprechender internationaler Empfehlungen, ist es ratsam, frühzeitig Kontakt mit der DSO aufzunehmen.

Sofern nur eines der folgenden Kriterien erfüllt ist, gilt aktuell (Stand 01.07.21):
keine Spendereignung

  • aktueller Nachweis einer COVID-19-Infektion 
  • Spender mit einer weniger als 4 Wochen zurückliegenden Impfung mit attenuierten Viren (vektor-basierten Impfungen mit replikationsfähigen Viren oder lebend-abgeschwächten Viren) sind von einer Organspende auszuschließen. Derzeit fällt kein Coronavirus-Impfstoff in diese Kategorie.
  • Zustand nach positivem SARS-CoV-2-Test oder bekannter COVID-19 Infektion
    • erster positiver SARS-CoV-2-Test oder Beginn der COVID-19-Symptome weniger als 21 Tage zurückliegend
    • noch bestehende COVID-19-Symptome
    • in der Bildgebung des Thorax Hinweise auf persistierende Infektion
    • aktuell positive SARS-CoV-2-PCR
      (Anmerkung: Bei geplanter Lungenspende sollte ein Thorax-CT und PCR mit Material aus den tiefen Atemwegen durchgeführt werden.)
           

Hinweis

Liegt nach einer Impfung die Verdachtsdiagnose auf eine Vakzin-induzierte immunogene thrombotische Thrombozytopenie (vaccine-induced immune thrombotic thrombozytopenia - VITT) vor, bitte frühzeitig Kontaktaufnahme mit der DSO. Um die Transplantationszentren mit ausreichenden Informationen versorgen zu können, ist der Antikörperstatus (PF4) hilfreich (Achtung: Abnahme der Antikörperbestimmung nach Immunglobulingabe kann ein falsch negatives Ergebnis bewirken) sowie nach festgestelltem irreversiblen Hirnfunktionsausfall und Zustimmung zur Organentnahme ein CT Thorax und Abdomen mit Kontrastmittel um Mikrothromben auszuschließen.

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